Código:

Apellido/s: Nombre:

Fecha de nacimiento: Lugar de Nacimiento:

Ciudad de residencia: Ciudad en donde trabaja:

Correo electrónico para el desarrollo del curso:

Estudios: (indique el ítem que refleje su situación):

Indique el último año aprobado en el máximo nivel alcanzado:

Título obtenido (si corresponde):


Nombre de la institución donde trabaja con jóvenes:

Tipo de institución en la que trabaja (marque todas las que correspondan):
Estatal No estatal (ONG - Fundación)
Religiosa Laica
Hogar de convivencia y residencia de los jóvenes Centro abierto, centro diurno, centro de referencia
Centro de privación de libertad Centro educativo formal
Local / nacional / internacional Centro de atención de salud
Centro educativo no formal

Indique la/s razón/es por las que llegan a la institución, los jóvenes con los cuales trabaja:

Consumo problemático de sustancias Situaciones de violencia
Desvinculación educativo-laboral Otra
Salud sexual y reproductiva- embarazo adolescente no deseado

En breves palabras, describa su función en la institución:

¿Cuántos años hace que desempeña esta función?:

Desde el punto de vista de la cercanía y la proximidad en su trabajo con los jóvenes, marque la que corresponda:

¿Ha participado en experiencias de formación o capacitación relacionadas con su trabajo actual durante los últimos dos años?

No

Desde el punto de vista de la frecuencia semanal del contacto directo (cara a cara); con los jóvenes, indique la situación que refleje su trabajo:

Atención diaria Algunos encuentros semanales
Un encuentro semanal Otros
Encuentros más esporádicos

Aceptar la carta de compromiso   (Para completar el registro, es necesario leer y aceptar las condiciones de la carta de compromiso)


    
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